Pendant un A.V.C.

Pendant un A.V.C.

avcsatL’Accident Vasculaire Cérébral (A.V.C.) est une « souffrance » brutale appelée  parfois « attaque » d’une région du cerveau. On distingue alors deux grands types d’A.V.C. : l’infarctus cérébral ou Accident Ischémique Transitoire (80 % des cas, artère qui se bouche) et l’hémorragie cérébrale (20 % des cas, artère qui se rompt).

Plusieurs facteurs de risques cardio-vasculaires peuvent entrainer un A.V.C..  Parmi eux, certains sont modifiables et d’autres non- modifiables.

Les facteurs dits « modifiables » sont ceux où l’on peut influencer l’évolution. On retient principalement l’hypertension  artérielle, le tabagisme, le diabète ou encore l’obésité.  L’alcool peut également être facteur d’hémorragie intracérébrale.

Les facteurs dits « non-modifiables » et par conséquent non maitrisables sont l’âge du patient et l’hérédité.

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Dr Capron

dr-capronComment se passe l’arrivée d’un patient et quels sont les examens qui confirment le diagnostic d’un A.V.C. ?

En cas de suspicion d’A.V.C., les secours contactent rapidement un bip d’urgence, relié directement à un neurologue hospitalier, pour décrire les symptômes par téléphone. Celui-ci coordonne alors tous les acteurs qui devront se tenir prêt à l’arrivée du patient :
– l’infirmière,
– le laboratoire pour l’hémostase,
– et l’imagerie médicale pour l’IRM d’urgence.

En moyenne 10 min sont nécessaires pour arriver au point de dépose A.V.C., lieu spécifique au sein de l’hôpital où le neurologue les attend. Tout en accompagnant le patient à l’IRM, les secouristes transmettent les premières informations au médecin.

Tous interviennent alors en même temps :
– L’infirmière prend les constantes et pratique une prise de sang qu’elle transmet au laboratoire pour avoir le bilan d’hémostase. Elle retire les bijoux et prépare le patient.
– Le manipulateur en électroradiologie vérifie qu’il n’y a pas de contre-indications à l’IRM, notamment que le patient n’est pas porteur de stimulateur cardiaque.
– Le neurologue fait le point sur le traitement et les antécédents médicaux du patient. Il vérifie s’il a de la fièvre ou une asymétrie tensionnelle (1).

Commence alors une phase d’explication auprès du patient pour lui indiquer les examens à venir. Le médecin établit ensuite la chronologie des faits avec les secours, la famille et le patient.  Les versions étant parfois discordantes, il est important d’entendre chacun pour affiner son diagnostic.

Puis vient la phase d’examen avec le score NIHSS (2)  (test sur la vigilance, l’orientation, le champ visuel, la paralysie faciale, la motricité, l’ataxie, la sensibilité, le langage…) qui permet de définir le plus précocement possible des critères pertinents d’orientation des patients atteints d’A.V.C.

Par la suite, l’IRM permet de distinguer s’il s’agit d’un A.V.C. hémorragique ou ischémique. Il se déroule en  4 séquences :
– la diffusion permet de voir l’ischémie cérébrale dans sa phase très aiguë
– FLAIR permet de voir les antécédents d’A.V.C. et l’ancienneté de l’A.V.C. (4h30 étant le délai maximum pour réaliser une thrombolyse)
– la séquence T2 étoile permet de voir les saignements
– Le TOF, Time Of Fligth permet de voir les vaisseaux, indiquant notamment si un vaisseau est occlus.

A partir de là le diagnostic est posé.

Quelle est la prise en charge médicale ?

Soit il s’agit d’un hématome cérébral, le patient est alors transféré en Unité de Soins Intensifs Neuro Vasculaires (USINV). Le traitement consiste à diminuer la tension artérielle à l’aide d’une perfusion.
Soit il est question d’une ischémie et le traitement débute par une thrombolyse intraveineuse qui peut commencer dans le service d’imagerie médicale afin de gagner du temps.
En cas d’occlusion d’une grosse artère, un transfert en neuroradiologie interventionnelle à la Pitié-Salpêtrière. Un cathéter intra-artériel sera posé au patient afin de réaliser une thrombectomie (3).
Tous ces éléments constituent la phase aigüe du traitement. Par la suite un suivi très régulier avec des examens neurologiques seront effectués en USINV.

Durée de la prise en charge et perspective après un A.V.C.

La plupart des cas sont traités en phase aigüe en 40 min.

Le patient A.V.C. thrombolysé est suivi dans l’unité de soins intensifs car il y a un risque de récidive de l’A.V.C. Au cours de cette semaine d’hospitalisation, le rythme cardiaque est enregistré de façon continue et d’autres examens complémentaires sont pratiqués, comme une échographie cardiaque, une échographie des troncs supra-aortiques (artères cervicales) ou des examens radiologiques (IRM ou scanner).

En parallèle de la prise en charge, un travail en équipe avec l’infirmière, l’orthophoniste, le kinésithérapeute la diététicienne, l’aide-soignante… se met en place pour que le suivi du patient soit global.  Une réunion d’équipe chaque matin permet de passer en revue tous les patients.

Une réunion sociale tous les lundis est également organisée avec l’assistante sociale et l’équipe mobile réadaptation-réinsertion de l’hôpital Rothschild, pour évaluer l’entourage et la possibilité d’un retour au domicile. En fonction de cette évaluation, le patient rentre au domicile ou  est transféré,  à l’hôpital Rothschild, dans le service de Médecine Physique et Réadaptation ou Soins de Suite et Réadaptation, en fonction de la sévérité du déficit et de son âge.

Le patient est vu en consultation au bout de 3 mois pour s’assurer que les examens prévus en externe ont été réalisé et que la prescription du patient reste adaptée. Puis un suivi tous les 6 mois est prévu.

Pour mieux vivre au quotidien avec la maladie, des séances individuelles et en groupe d’éducation thérapeutique sont proposées par une équipe pluridisciplinaire.

Au cours de ses études de médecine à la Pitié-Salpêtrière,  le Dr Capron s’est successivement intéressé à la neuropsychiatrie, l’hépato-gastro-entérologie, la médecine interne, la psychiatrie, et enfin la neurologie. Après un internat de neurologie avec un master 2 de neurosciences en IRM fonctionnelle, il fait son clinicat en 2012 à l’hôpital Saint-Antoine  avec une spécialisation initiale en mouvements anormaux et  en neurologie cognitive. En 2014, les deux services de Tenon et Saint-Antoine fusionnent ce qui élargit son champ de compétence avec la neurologie vasculaire pour laquelle il obtient un diplôme inter-universitaire lui permettant de prendre la responsabilité d’une unité de soins neurovasculaires. Il est responsable de l’hôpital de semaine de neurologie depuis son ouverture en mai 2016.

Barbara Demba, infirmière

SoinsLorsqu’une personne est victime d’un A.V.C. chaque minute compte. Dès l’alerte, le neurologue, l’infirmière et l’aide-soignant se rendent immédiatement en imagerie médicale en emportant tout le matériel nécessaire pour réaliser une  éventuelle thrombolyse (injection d’un médicament par voie intraveineuse permettant de détruire le caillot qui obstrue une artère cérébrale) si le diagnostic d’infarctus cérébral est posé.

A l’arrivée du patient, l’infirmière lui pose une perfusion et prélève un bilan sanguin, l’aide-soignante installe le patient, aide au relevé des paramètres vitaux et achemine le bilan sanguin au laboratoire qui a été préalablement informé de la situation d’urgence et traitera donc le prélèvement en priorité afin de gagner du temps.

S’il s’agit d’un infarctus cérébral, la thrombolyse est possible et le médecin informe le patient et/ou sa famille sur le traitement par thrombolyse intraveineuse. L’infirmière prépare donc le produit (ACTILYSE) et réalise l’injection qui dure une heure. Celle-ci est débutée au sortir de l’IRM et se poursuit dans le service. Tout au long de l’injection et après la fin de celle-ci, le patient fait l’objet d’une surveillance intensive sur une durée de 28 heures (paramètres vitaux, examen neurologiques répétés jour et nuit) réalisée par l’équipe infirmière, aide-soignante et médicale. Une surveillance radiologique est également réalisée par contrôle scanner à 24 heures.

Le patient reste en USINV les premiers jours après l’accident vasculaire pour une surveillance intensive et est ensuite transféré en UNV lorsqu’il est stable. L’équipe paramédicale est la même (les équipes tournant sur les deux unités) et les deux unités côte à côte pour assurer la surveillance, la sécurité et la continuité de la prise en charge des patients.

Barbara Demba est infirmière depuis 1998. Elle a toujours travaillé en neurologie, tout d’abord à Tenon en neurologie générale puis principalement en neurologie vasculaire. Pendant deux ans elle a été à l’hôpital de jour de neurologie avant de retourner définitivement en Unité Neuro-Vasculaire (UNV).Elle est aujourd’hui à l’hôpital Saint-Antoine depuis mai 2014, date du transfert du service de Tenon à Saint-Antoine, en UNV et Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire (USINV).

Guillaume Coudert, masseur kinésithérapeute

La prise en charge kinésithérapique des patients ayant fait un A.V.C. commence dès le deuxième ou troisième jour d’hospitalisation, si l’état du patient le permet. Par la suite, elle peut se prolonger dans des services de Médecine Physique et Réadaptation, ou de soins de suites gériatrique ou polyvalent, puis à domicile ou en maison de retraite.

En ce qui me concerne, je m’occupe du patient hospitalisé, en neurologie. Mon rôle est de le surveiller, et si nécessaire de pratiquer des soins respiratoires pour éviter ou soigner des encombrements bronchiques. Ils sont le plus souvent dû à une ou des fausses routes de nourriture voire de salive. En parallèle, une surveillance des problèmes cutanés et d’escarre est effectuée en collaboration avec le reste de l’équipe médicale et paramédicale.

Par la suite, le médecin détermine si le patient peut être relevé. Si oui, le kinésithérapeute procède au premier levé, le plus précoce possible. Il installe le patient sur un fauteuil en fonction de son tonus musculaire (calage avec coussins…). Dans la plupart des cas, une verticalisation précoce favorise la récupération.  A partir de là, mon travail consiste à stimuler et guider la récupération motrice, l’équilibre (assis puis debout si la récupération est assez rapide), les transferts : couché/assis et assis/debout et surtout le début de la marche. Les patients avec un bon potentiel de récupération partent alors en rééducation.

Pour certains patients, quand le déficit est plus centré sur le membre supérieur, le kinésithérapeute travaille aussi la récupération de la préhension et l’exploration de l’espace par le membre supérieur.

Pour résumer, le rôle du kinésithérapeute consiste d’une part à prévenir et soigner les complications liées aux déficits et à l’alitement (respiratoire, cutané , circulatoire ) et d’autre part à stimuler et guider le début de la récupération motrice dans le but de rendre de l’autonomie au patient (capacité de déplacement , gestes de la vie quotidienne , voire geste professionnel). Enfin, pour les patients qui récupèrent difficilement, nous participons aux soins de confort.

Guillaume Coudert, masseur kinésithérapeute diplômé en 1997, est depuis 1998 à l’AP-HP. Il exerce depuis 18 ans en service de neurologie. Il a été 13 ans en neurologie aigüe et de Médecine Physique et Réadaptation à l’hôpital Avicenne puis en neurologie général et neurologie vasculaire à Tenon puis Saint-Antoine.

Nicole Guinel, orthophoniste

Nicole GuinelA quel moment l’orthophoniste intervient-elle dans le parcours de soins d’un A.V.C. ?  

Une fois le diagnostic médical posé, l’orthophoniste est contactée par le médecin pour faire une première évaluation. Elle intervient sur prescription médicale, pour tester les automatismes du patient le réorienter, lui redonner la date et le contexte dans lequel il est arrivé à l’hôpital.

Le patient n’est souvent pas en capacité de s’asseoir. Dans ce cas, le travail se faisant au lit du patient, il faut utiliser des supports mobiles que l’on peut installer de manière à ce que le patient puisse voir, même s’il n’est pas autorisé à relever la tête. Il  essaye de désigner des objets, ce qui permet de vérifier sa compréhension.  Pour démutiser ou travailler le langage, l’orthophoniste peut le faire chanter. En effet, le chant stimule l’hémisphère droit qui renforce l’hémisphère gauche. Chaque hémisphère reçoit des informations sensorielles et commande les réponses motrices de la moitié opposée (dite controlatérale) du corps. Le langage en particulier, est principalement traité dans l’hémisphère gauche tandis que l’intonation, la mélodie, les émotions viennent plutôt de l’hémisphère droit.

En parallèle, l’orthophoniste évalue les troubles de la déglutition qui peuvent entrainer des infections pulmonaires. En fonction de l’état du patient une nourriture adaptée est envisagée avec la diététicienne. Les repas sont alors sous la surveillance de l’aide-soignante pour éviter toute fausse route.

Le patient est ensuite vu tous les jours, voire plusieurs fois par jour pour des séances, même si parfois celles-ci ne durent que 5 à 10 min en Unité Neuro-vasculaire

Une fois la sortie envisagée, l’orthophoniste  transmet un compte-rendu d’évolution à ses collègues de ville ou d’autres structures. Elle oriente les familles grâce à la constitution d’un réseau* et leur remet une lettre d’introduction pour expliquer la situation et faire le lien ville/hôpital.

Nicole Guinel a commencé sa carrière en tant qu’éducatrice spécialisée. En 1992, elle décide de reprendre des études pour devenir orthophoniste. Elle a travaillé de 1996 à 2009 à Charles Foix en Soin de Suite et Réadaptation. Suite au déménagement du service de Charles Foix à Rothschild en 2009 elle décide d’intégrer le service de neurologie de Tenon, en USINV et UNV. En 2012 le service est transféré à Saint-Antoine où elle est actuellement. En parallèle de ses missions d’orthophoniste, elle forme les infirmiers aux troubles de la déglutition, donne des cours aux externes sur l’aphasie, la négligence et a régulièrement des stagiaires en orthophonie

Réseaux : Constitués en majorité sous forme d’association loi 1901, les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge.

Marie Josée Manifacier, psychologue

mme-manifacierDans le service de Neurologie, 4 psychologues sont présentes,  3 interviennent au chevet du patient victime d’un  A.V.C.

La psychologue rencontre le patient quand il est  installé dans sa chambre, après la thrombolyse (quand cet acte médical est pratiqué).  La soudaineté de l’A.V.C. provoque souvent chez les patients et leurs proches (famille, amis)  une grande inquiétude, d’où la nécessité d’un accompagnement psychologique. Au décours de l’A.V.C., en quelques heures, le patient peut  éprouver des difficultés pour s’exprimer (aphasie) ; la motricité et/ou la sensibilité peuvent être atteintes. Ces symptômes  sont sources d’inquiétude, d’anxiété, car la question des séquelles et de la récupération sont au premier plan. Dans certaines situations, quand le pronostic vital est engagé, les familles affectées de façon brutale, ont besoin  d’être entendues, soutenues.

La présence du psychologue  dans des délais rapides, auprès du patient, est nécessaire pour le repérage et/ou la prévention d’un état de sidération. Elle permet de mettre en évidence les signes cliniques de l’anxiété, voire parfois, de « stress post-traumatique ». La possibilité d’évoquer dans les meilleurs délais les questions « angoissantes » liées au futur proche ou aux conditions de vie après l’hospitalisation est donc nécessaire.

En cas de troubles du langage sévère, quand le patient ne peut pas s’exprimer (aphasie sévère), la psychologue rencontre la famille, à sa demande, dans un salon spécifique pour cet entretien.

La psychologue travaille en lien avec l’équipe soignante (médecin, infirmier, aide-soignant, orthophoniste, kinésithérapeute) qui la sollicite  pour intervenir auprès de tel patient et/ou telle famille.

Les réunions permettent de faire le point régulièrement.

Lors du transfert du patient en rééducation, la psychologue fait le lien avec ses collègues de soins de suite et réadaptation.

Après le retour à domicile, plusieurs possibilités existent :
– soit un suivi en consultation externe
– soit un suivi auprès d’un collègue en libéral (psychiatre/psychologie)
– soit un suivi au CMP (Centre Médico Psychologique du secteur)

L’hôpital Saint-Antoine a pour spécificité d’avoir une consultation externe au sein du service de Neurologie, ce qui permet aux patients de revoir les mêmes psychologues que pendant leur séjour à l’hôpital.

Certains patients n’éprouvent pas immédiatement la nécessité d’un suivi psychologique. C’est souvent au cours d’une  consultation post-A.V.C. auprès du neurologue, que celui-ci diagnostique l’installation d’une réaction anxio-dépressive post-A.V.C. et propose au patient une consultation avec la psychologue qui mettra ensuite en place un suivi éventuel.

Marie Josée Manifacier travaille en tant que psychologue dans le service de Neurologie de Saint Antoine depuis 2 ans et demi, auparavant elle a été pendant 25 ans à l’hôpital Tenon en Neurologie. Depuis quelques années, elle s’est spécialisée dans le suivi des patients victimes d’un A.V.C.

Elise Caracchini, assistante sociale

e-caracchiniMissions dans la prise en charge d’un patient A.V.C. :

Tous les lundis matins une réunion sociale permet de faire le point sur les patients à évaluer, suite au signalement du médecin. Ma mission requiert alors deux volets en fonction de l’état du patient.

Dans un premier cas, le patient nécessite un centre de rééducation. Mon évaluation sera donc davantage sur sa situation familiale, financière, je vérifie qu’il y a une mutuelle… et je fais le lien avec le soin de suite et rééducation.

Dans un deuxième cas, le patient a bien récupéré, il est en capacité de rentrer chez lui. Je fais donc le lien avec les familles, les services d’aide à la personne dont il aura besoin (aide à domicile, téléalarme, portage de repas…) en fonction de son état et de son soutien familial. En parallèle, je contacte l’équipe mobile réinsertion-réadaptation de Rothschild pour m’assurer que le patient sera suivi par la suite. Les besoins pouvant évoluer ce suivi permet de réadapter les demandes au domicile.

Dans tous les cas le travail avec la famille est essentiel car les patients sont souvent en incapacité de nous répondre pour cause d’aphasie, de troubles cognitifs, mutisme ou autres.

Elyse Caracchini est assistante sociale depuis 2 ans. Après avoir travaillé six mois pour l’équipe mobile réadaptation-réinsertion elle est depuis un an et demi dans le service de neurologie.

Véronique Laubé, diététicienne

veronique-laubeQuel est votre rôle dans la prise en charge d’un A.V.C. ?

La nutrition tient une place importante dans la prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux (A.V.C.). La diététicienne participe à l’évaluation de l’état nutritionnel avec le médecin grâce aux relevés faits par le personnel soignant : taille, variation de poids et résultats de l’albuminémie. En fonction de ces résultats, elle définit les besoins énergétiques et protidiques tout en proposant des repas dont la texture a été préconisée par l’orthophoniste suite au dépistage des troubles de la déglutition.

Le rôle de l’aide-soignant est aussi primordial par la bonne installation du patient, le choix et l’aide au repas. La diététicienne évalue régulièrement les consommations du patient avec l’équipe et propose les éventuelles adaptations au fur et à mesure. Elle informe le patient et son entourage.

En cas d’insuffisance d’apports, liés aux multiples difficultés pour s’alimenter (dues aux éventuelles séquelles fonctionnelles, à l’anorexie et à l’hypercatabolisme), elle propose une nutrition entérale (1) pour couvrir les besoins nutritionnels et éviter une dénutrition. La pose d’une gastrostomie est à envisager si la nutrition entérale se prolonge. Du fait de ses conséquences sur la morbidité et la mortalité au cours de l’A.V.C., la dénutrition doit être mieux recherchée, prévenue ou traitée par une prise en charge nutritionnelle adaptée.

Quelle prévention est-il possible de mettre en place pour éviter un A.V.C. ?

Les facteurs de risque reconnus d’ordre nutritionnel sont l’obésité, le surpoids, le diabète, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle. En prévention primaire de l’A.V.C., les recommandations américaines et européennes proposent une augmentation de la consommation quotidienne de fruits et légumes et une réduction de la consommation de sodium [1, 2].

En prévention secondaire, une alimentation déséquilibrée doit être considérée comme un facteur de risque vasculaire modifiable. Cela justifie une évaluation et une prise en charge diététique pour tout patient à risque. A partir d’une analyse des habitudes alimentaires, la diététicienne propose des objectifs réalisables et en accord avec le patient. Chez le patient âgé, le risque de dénutrition doit être évalué.

Une revue de la littérature a démontré que les sujets ayant reçu des conseils diététiques amélioraient leur risque vasculaire par rapport à ceux n’ayant pas été évalués, au moins durant les premiers mois suivant la prise en charge diététique [3] .

Le développement de l’éducation thérapeutique est une vraie opportunité.

[1] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42 (2):517–84.
[2] Schellinger PD, Ringleb P, Hacke W. European Stroke Organisation 2008 guidelines for managing acute cerebral infarction or transient ischemic attack: part 2. Nervenarzt 2008;79 (10):1180–4, 1186–88, 1190–201.
[3] Brunner EJ, Rees K, Ward K, Burke M, Thorogood M. Dietary advice for reducing cardiovascular risk.
Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD002128.

Véronique Laubé est diététicienne depuis plus de 30 ans à l’hôpital Saint-Antoine, cadre de santé depuis 2010. Elle anime une équipe de 14 diététiciennes dont deux interviennent en neurologie vasculaire et neurologie générale. Depuis 2013 elle est membre du collège cadre rééducateurs à l’AP-HP.

Glossaire :

(1) Entérale : La nutrition entérale est une technique d’alimentation artificielle, qui permet d’administrer l’alimentation à l’aide d’une sonde. Elle est mise en place lorsque le patient ne peut pas s’alimenter ou si l’apport est insuffisant.