Centre de Transplantation Fécale (3) Il est nécessaire que vous habitiez près de l’hôpital Saint-Antoine. Vous serez amené à vous y rendre plusieurs fois pendant la période de dons (28 jours) Êtes-vous éligible au don de selles ? Pour le savoir, répondez au questionnaire ci-dessous (cela ne vous prendra pas plus de 5 minutes). 1- Avez-vous entre 18 et 60 ans ?*OUINON « Pour donner ses selles, il faut avoir entre 18 en 65 ans. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 2 - Avez-vous eu des problèmes intestinaux dans les 3 derniers mois (constipation, diarrhée, douleur abdominale, sang dans les selles) ?*OUINON « Pour donner ses selles, il ne faut pas présenter de symptômes digestifs. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 3 - Avez-vous eu de la fièvre ou une infection (toux, diarrhée, perte de l’odorat, infection urinaire, plaie cutanée…) dans les 4 dernières semaines ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant. Il faut attendre au moins 1 mois après la disparition des symptômes. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 4 - Avez-vous déjà eu une maladie sexuellement transmissible (VIH, VHC, VHB, syphilis,…)*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 5 - Avez-vous déjà pris des drogues illicites par voie intraveineuse ?*OUINON « Tout antécédent d'injection de produits stupéfiants par voie intraveineuse, même remontant à plusieurs années, constitue une contre-indication permanente au don de selles. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 6 - Avez-vous eu un piercing (boucle d’oreille compris) ou un tatouage dans les 3 derniers mois ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l'instant. Pour éviter tout risque d’infection lié à une mauvaise stérilisation du matériel, vous devez attendre 3 mois après un piercing ou un tatouage pour donner vos selles. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 7 - Avez-vous déjà été traité(e) dans votre vie pour un cancer nécessitant une chimiothérapie ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 8 - Êtes-vous traité(e) pour une maladie chronique telle que : diabète, excès de cholesterol, maladie inflammatoire de l'intestin, maladie auto-immune, ...?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 9 - Avez-vous subi une fibroscopie gastrique, pulmonaire ou une coloscopie dans les 4 derniers mois ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en de ce questionnaire parlant autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 10 - Avez-vous eu plus d’un(e) partenaire sexuel(le) dans les 4 derniers mois ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 11 - Avez-vous déjà eu une transfusion de sang (globules rouges, plaquettes ou plasma) ou une greffe d’organe ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 12 - Avez-vous séjourné(e) plus d’un an cumulé au Royaume-Uni entre entre le 1er janvier 1980 & le 31 décembre 1996 ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 13 - Avez-vous déjà eu la fièvre typhoïde ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en parlant de ce questionnaire autour de vous. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 14 - Avez-vous pris des antibiotiques dans les 3 derniers mois ?*OUINON « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant. Il faut attendre au moins 3 mois après la fin d’un traitement antibiotique. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 15 - Avez-vous été hospitalisé(e) en dehors de France dans les 12 derniers mois ?*OUINON « Pour donner ses selles, il ne faut pas avoir été hospitalisé(e) en dehors de France dans les 12 derniers mois. Vous n’êtes donc pas éligible au don. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire. 16 - Avez-vous voyagé dans un pays QUI NE FIGURE PAS dans liste suivante au cours des 3 derniers mois : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Canada, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Etats-Unis, Finlande,Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie,Suède, Suisse ?*OUINON « Vos derniers voyages ne nous permettent pas d'effectuer un don de selles. N'hésitez pas à nous recontacter dans le délai des 3 mois révolus. Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire » Fin du questionnaire.Vous êtes éligible au don de selles Nous vous invitons à nous laisser vos coordonnées à l'aide du formulaire en cliquant sur "SUIVANT" et en remplissant les champs. Notre équipe prendra contact avec vous dans les meilleurs délais par téléphone ou par mail pour vous proposer un entretien médical Nom* Prénom Nom Date de naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mail* Téléphone*PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
